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最新消息| 無托槽隱形矯治的臨床應用進展 | 2021-04-15 |
| 文章来源：由「百度新聞」平台非商業用途取用"http://news.medlive.cn/oral/info-progress/show-134382_226.html" 作者：張云帆，李巍然，北京大學口腔醫學院·口腔醫院正畸科近年來，成年人在正畸患者中所占的比例不斷增加，而這一患者群體更加注重矯治器的美學性能與方便性。1997年隱形矯正治療（Clearalignertreatment）正式問世，經過20年的發展和改進，現已逐漸成為主流矯治手段之一，備受患者的青睞。同時，從初期的病例報告、材料力學性能研究，到近幾年更多的臨床研究和系統綜述的報告，反映出口腔醫生對該矯治器的臨床應用特點有了更進一步的認識，且愿意在臨床治療中更多應用隱形矯治器。本文將從隱形矯治器對各種類型牙齒移動的實現與臨床應用，以及可能伴隨的并發癥等方面進行綜述。一、隱形矯治器對牙齒移動的控制與臨床應用隱形矯治器與目前正畸常用的固定矯治器在固位方式、施力方式及操作控制上，存在較大的差別。自問世以來，一般多用隱形矯治器對輕度錯牙合進行矯治。近幾年來逐漸有難度較大錯牙合或拔牙病例矯治的報告。隱形矯正器對于各種牙齒移動的控制如何？目前文獻報道的臨床應用如何？1.關于牙齒軸向（垂直向）移動和深覆牙合、開牙合的矯治牙齒的軸向移動包括壓低與伸長。隱形矯治器由于不能產生足夠的聒向力，其在控制牙齒伸長時實現率較差。Rossini一的系統綜述分析得出，在前牙的壓低方面隱形矯治器與直絲弓矯治器相似，前牙的伸長控制較難，關于后牙壓低情況不同研究結果不同。一般情況下，隱形矯治器在控制垂直向咬合關系的能力弱于固定矯治。但也有研究顯示，隱形矯治器控制的牙齒軸向移動用OGS、PAR評分與固定矯治無顯著差異。有學者[們認為，由于在后牙牙合面存在雙層樹脂材料，故隱形矯治器可有效壓低后牙，可以用于開牙合的矯治。在治療中可以利用一些輔助裝置如微螺釘增加支抗，提高牙齒移動效率臥咱]。隱形矯治器治療開牙合時也可以在前牙上應用水平矩形附件配合使前牙一定程度的伸長，實現開牙合的矯治。由于隱形矯治器對牙齒壓低的能力，也有報告用其治療深覆牙合和露齦笑。2.關于牙齒的傾斜移動與牙弓開展牙齒傾斜移動是隱形矯正器最易實現的牙齒運動形式。但是傾斜移動的實現率也并非100%。Kravitz報告隱形矯正器實現牙冠舌向傾斜比控制其頰傾更準確，尤其足上頜切牙。在前牙近遠中傾斜的平均實現度為41%，其中上中切牙39%，上下側切牙分別是43%和49%，上下尖牙分別是35%和27%。在擴弓治療時牙齒移動結果與設計時的3D模擬方案問也存在顯著差異，牙齒整體移動的實現率低于牙齒傾斜的實現率。擴弓治療時，上頜牙齒牙尖處牙弓寬度增加的實現率高達82.9%，但牙頸部牙弓寬度增加的實現率最差，約為62.7%。下頜牙齒在牙尖處與牙頸部牙弓寬度的增加實現率較上頜高。說明在擴弓時，牙齒主要發生的是傾斜運動。牙列重度擁擠病例的矯治時主要靠牙齒傾斜運動和鄰面去釉實現而非頜骨一牙弓擴展。此外，從前牙到后牙擴弓的實現率逐漸下降。Griinheid發現隱形矯治后尖牙頰傾顯著增加，間距增寬。而采用固定矯治的患者尖牙較為直立，且尖牙間距保持不變。Hennessy的RCT研究發現不拔牙矯治應用隱形矯治和固定矯治器在使下頜前牙唇側傾斜方面無統計學差異。3.關于牙齒的整體移動與推磨牙向后正畸治療中，牙齒的整體移動實現相對困難，但是應用隱形矯治器遠中移動磨牙時整體移動的實現率卻能達到88%，不過牙根越長大的牙齒做近遠中向整體移動越困難。Simon的實驗表明在磨牙遠中移動時，有附件者較無附件者運動效率更高。在推磨牙遠中移動時在后牙區應用垂直矩形附件可以防止牙齒傾斜，同時在內收前牙時也可以增加后牙支抗，同時使前牙更易完成整體移動。過矯正、應用合適的附件可以增加牙齒整體移動實現率，減少再治療率。在對安氏Ⅱ類錯牙合，尤其是成年患者進行矯治時，使用微螺釘等輔助裝置增加骨支抗效果更佳。4.關于旋轉運動與牙齒扭轉的矯治牙齒的旋轉移動需要力偶作用，隱形矯治時牙齒的扭轉矯治較困難。研究發現尖牙扭轉的矯治實現率較低，接受鄰面去釉后提高，但小于上、下切牙。Simon在研究中觀察到，前磨牙在旋轉運動中，帶有附件的牙齒產生的扭矩遠遠大于無附件者。在不通過附件的情況下將旋轉力從隱形矯治器傳導到牙齒上，尤其是外形圓突、臨床牙冠較短的牙齒，是極為困難的。同時在完成牙齒的旋轉移動時，牙齒傾斜也會隨之發生，所以應適當的應用附件使力更易傳導到牙齒，從而增加牙齒旋轉的效率，同時防止牙齒發生傾斜。5.關于轉矩移動的實現轉矩移動是矯治完成的重要標志及精調時的重點。矯治器對牙根良好的控制可以減小復發率。而轉矩移動是矯治過程中比較難實現的，且在調整轉矩時要注意防范矯治器變形所產生的壓低牙齒的力。Djeu的研究發現，隱形矯治器在轉矩控制上不如固定矯治器好。關于轉矩控制，隱形矯正器在控制后牙時效率較高，而在控制前牙轉矩上效率較低。Simon的研究發現應用附件調整上前牙轉矩的效果優于無附件者，且可以減少在調整轉矩時產生的壓低牙齒的力。也可以在隱形矯治器上應用“轉矩嵴”以便更好地控制前牙的轉矩。6.關于拔牙矯治與適應證選擇以往的報告中，常用隱形矯治器治療的有輕到中度牙列擁擠、非骨性的錯牙合畸形、固定矯治復發之后的再矯治、非拔牙的簡單矯治等。但隨著隱形矯治材料、附件和輔助裝置的發展，隱形矯治的范圍在逐步拓寬，越來越多的正畸醫生對于嚴重擁擠、矢狀關系不調等復雜的錯牙合畸形嘗試進行隱形治療，并取得較好的治療效果。對于拔牙矯治的病例，隱形矯治器治療難點在于支抗不足、牙合平面控制和鄰牙向拔牙窩傾斜等問題。目前，關于拔牙隱形矯治的臨床研究非常有限。成人隱形矯治中拔除下切牙較多，Needham在治療中度Ⅲ類錯牙合時拔除下切牙，發現在隱形矯治器的控制下鄰牙發生了0.5～1mm的整體移動，關閉了拔牙產生的間隙。Baldwin等發現常規拔除前磨牙隱形矯治的病例中，下頜鄰牙向牙槽窩傾斜較上頜重，拔除第二前磨牙者鄰牙傾斜更重，絕大多數患者需要應用固定矯治器完成治療。Bowman指出拔牙隱形治療的需謹慎設計每一步，同時應增加骨支抗。近年來，隱形矯治器較多的應用附件，不同種類的附件產生力的形式及對矯治器的固位不同，在臨床應用時應注意。同時在設計較難實現的牙齒移動如防止傾斜、轉矩控制等時應適當過矯正。Best通過對1000名口腔全科醫生和1000名正畸專業醫生的調查，發現一個有意思的現象。對五種病例（輕度擁擠、開牙合、深覆牙合、后牙反牙合及嚴重擁擠）治療時隱形矯治適應證的選擇上全科醫生對深覆牙合、嚴重擁擠和Ⅱ類錯牙合的病例用隱形矯治很有信心。而正畸專業醫生只在治療牙列輕度擁擠時才更有信心，全科醫生對輕度擁擠的正畸治療反而信心不足，可能是全科醫生認為輕度擁擠沒有必要進行矯治或認為很難滿足患者對牙齒排列較高的要求。口腔全科醫生和正畸專業醫生在前牙開胎與后牙反黯的治療中選擇中無差異。然而，調查中全科醫師很少應用附件、頜間牽引及進行精調整。口腔全科醫生與正畸專業醫生在病例選擇、治療管理、矯治器專業知識方面有較大差距。口腔全科醫生應用隱形矯治的適應證較廣，而這種對適應證的擴展可能是以在療效上做出妥協為代價的。二、隱形矯治中的并發癥1.牙根吸收正畸導致的牙根外吸收（orthodonticallyinducedexternalapicalrootresorption，OIEARR）是正畸治療嚴重的并發癥之一。以往研究認為不同種類的矯治力以及力的大小與發生OIEARR的嚴重程度有關。隱形矯治器產生的矯正力是間斷勝的，可使牙骨質再生，防止進一步牙根吸收的發生，且根尖區的應力是受控的，不易引發OIEARR。而Brezniak的病例報告發現成年男性牙列不齊，用隱形矯治器不拔牙矯治。治療結束后曲面斷層顯示上頜切牙牙根縮短2mm到根長13不等。Iglesias—Linares的研究發現，牙根矢狀錯位時發生OIEARR的可能性更大。在控制影響患者牙根外吸收的臨床因素、影像因素和遺傳因素之后，作者發現兩種矯治器導致的牙根外吸收在統計學上無顯著性差異。無論固定矯治與隱形矯治，產生的矯正力均激活了牙周組織的改建。且隱形矯治器間斷性矯正力易引發有害的搖擺力，而且全天佩戴隱形矯治器相當于進行固定矯治。2.牙周組織損害隱形矯正器長久以來被認為更利于口腔衛生的維護，而牙周健康狀態與口腔衛生情況息息相關。菌斑的數量增加及構成改變不僅會導致齲病發生，還會給牙周健康帶來負面影響。傳統固定矯治器更易于存在菌斑滯留，從而影響牙周的健康。Rossini在系統綜述中對5篇隱形矯治與固定矯治對牙周健康影響的文獻進行了研究，他發現隱形矯治與固定矯治在多個牙周健康指數上均有顯著性差異，經隱形矯正器治療者牙周健康明顯優于固定矯正者。總之，隱形矯治器應用中并發癥的出現較固定矯治器有一定的優勢。結語隨著隱形矯治器性能的不斷改進，患者和正畸醫生對這一新型正畸技術的接受程度在逐漸增加，其治療的適應證也在不斷的擴展。但是，現有關于隱形矯治的臨床研究尤其是高質量的臨床研究數量仍然較少。許多不足尚待解決，許多問題需要回答。關于這方面的研究尚需深入進行，希望未來這一新型的矯治器能夠更好地完成各種錯牙合畸形的矯治。來源：中華口腔正畸學雜志2017年6月第24卷第2期(本網站所有內容，凡注明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須注明“來源：醫脈通”。本網注明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯系我們。) 關鍵字標籤：隱適美療程步驟與矯正流程 |
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